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Las anormalidades del reparto de la placenta monocoriónica han recibido considerablemente menos atención por parte de los científicos que los vasos sanguíneos conectores, pero son igualmente importantes. La asimetría placentaria gemelar monocoriónica ha sido llamada ‘reparto desigual de las zonas de retorno venoso,’ ‘distribución desigual del parénquima’ o ‘zonas discordantes de perfusión vascular,’ pero no existe una definición precisa. No puede determinarse directamente por ultrasonido el porcentaje de la porción de la placenta monocoriónica de cada gemelo durante el embarazo, pero se puede calcular durante el examen placentario posparto al notar la ubicación del ecuador vascular en la placenta compartida.

También se desconoce la causa de la asimetría placentaria monocoriónica, pero el embrión gemelo monocoriónico (blastocisto) parece tener dificultades cuando se implanta en el recubrimiento del útero materno (vea la Figura 5). Debido a que hay dos áreas distintas de células en el blastocisto que se convertirán en bebés y que tienen que desarrollar su propia placenta sana, cuando hay dos futuros bebés en el blastocisto, no pueden ocurrir efectivamente los eventos que deben darse para obtener una placenta normal en cada bebé.

Las porciones o partes de la placenta monocoriónica gemelar en el TTTS con frecuencia son desiguales, por lo general siendo más pequeña la parte del donador. El umbral para un reparto significativamente anormal (p. ej. 60:40, 70:30, 80:20, 90:10, etc.) y la insuficiencia placentaria, la cual puede resultar en un gemelo más pequeño que el otro o aún poner en peligro el crecimiento normal y la supervivencia en el útero, puede variar en cada caso y depende del tiempo de embarazo y del tipo y número de los vasos conectores. Un estudio mostró que si la asimetría placentaria es de 60:40 o mayor, en los casos de TTTS se puede esperar una diferencia significativa en el peso de los gemelos al nacer.

En los casos en que no hay vasos conectores, el reparto desigual es una causa importante de las diferencias del tamaño y crecimiento en gemelos monocoriónicos idénticos. La presencia de vasos sanguíneos conectores puede poner a un gemelo monocoriónico con una placenta adecuada bajo riesgo de eventos anormales que puedan ocurrir en el gemelo con insuficiencia placentaria. A la inversa, las conexiones pueden ayudar al gemelo con la parte más pequeña al complementarle los nutrientes que de otra manera no recibiría. Las consecuencias clínicas de la asimetría monocoriónica dependen de su grado, tipo, dirección y número de anastomosis vasculares y de la edad gestacional (vea la Figura 7). En teoría, debe existir un reparto placentario (tal vez menor del 20%) que es incompatible con la supervivencia intrauterina de un gemelo.

Además de las diferencias del reparto, las porciones monocoriónicas asimétricas pueden diferir cualitativamente en la circulación placentaria relativa a las inserciones del cordón umbilical, patrón de los vasos sanguíneos de la superficie placentaria y la manera en que la sangre fluye dentro de la placenta. Las inserciones anormales del cordón umbilical y una sola arteria en el cordón umbilical (normalmente hay dos) son más comunes en gemelos que en bebés únicos y están asociadas con placentas más pequeñas. No es de sorprender que exista una relación de la inserción velamentosa del cordón (vea las Figuras 3 y 4) con los gemelos monocoriónicos con TTTS (65% en TTTS vs. 20% en gemelos monocoriónicos sin TTTS), y los casos con cordones velamentosos tienen peores consecuencias y un parto más temprano a pesar del tratamiento. La inserción velamentosa del cordón y la asimetría placentaria fueron correlacionadas por un investigador que encontró una asimetría placentaria monocoriónica de moderada a marcada y una parte pequeña para el gemelo con la inserción velamentosa, particularmente si el otro gemelo tiene una inserción central del cordón (vea la Figura 4). La arteria umbilical única se presenta de tres a cuatro veces más frecuentemente en los gemelos y se presenta solamente en un gemelo, generalmente el más pequeño. Finalmente, cuando uno ve al microscopio las porciones placentarias de los gemelos en los casos de TTTS, la porción del donador tiene menos vasos sanguíneos comparados con el receptor que tiene vasos sanguíneos más dilatados y congestionados.

Desafortunadamente, algunos gemelos monocoriónicos pueden tener porciones de una placenta común que no son capaces de mantener la vida en el útero hasta un punto en que puedan sobrevivir si nacen. En tales casos, no se puede crear una placenta más. Cuando este gemelo fallece, el otro tiene riesgo de fallecer o de presentar defectos de nacimiento debido a los vasos conectores. La única terapia que puede eliminar este riesgo para el otro gemelo (con la porción placentaria más grande o normal) es la oclusión láser de todos los vasos y con ello ‘desconectar’ a los gemelos monocoriónicos.






· Conexiones de los Vasos Sanguíneos

· Parte Correspondiente de la Placenta Monocoriónica Igual y Asimétrica

· Resumen




 

 
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