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Más del 95% de los gemelos monocoriónicos tienen vasos sanguíneos en la placenta que conectan sus circulaciones entre sí (vea la Figura 2). Estos vasos conectores (también llamados vasos corioangiópagos) se desarrollan al azar al tiempo que los gemelos desarrollan sus propias circulaciones placentarias en las etapas tempranas del embarazo para proporcionarles los nutrientes vitales maternos. Los gemelos no se enteran de la presencia de sus hermanos debido a que reclaman las arterias y venas como propias y termina con ambos usando algunos de los mismos vasos placentarios.

En cada placenta monocoriónica, las conexiones de los vasos sanguíneos varían en número, tipo y dirección (de un gemelo al otro). Existen tres tipos de conexiones: arteria a arteria, arteria a vena y vena a vena. Las conexiones definen el ‘ecuador vascular’ de la placenta monocoriónica compartida. Los patólogos usan el ecuador para determinar la presencia de un reparto igual o asimétrico de la placenta por parte de los gemelos (ver más abajo). En la mayoría de los gemelos monocoriónicos, los vasos conectores permiten el flujo libre o no de sangre entre los gemelos, pero en el 15% de los casos, provocan un desequilibrio del flujo sanguíneo entre los gemelos. Este es el origen de la transfusión en el TTTS.

Los científicos han puesto mucha atención al estudio de los vasos conectores. En el TTTS parece haber ciertas combinaciones de los tipos y el número de vasos que son más comunes, pero también son importantes los factores como un reparto desigual de la placenta, el tipo de inserción del cordón umbilical (vea las Figuras 3, 4 y la sección del Análisis Placentario) y otras variables desconocidas. Aunque el tipo de placenta (p. ej. mono o dicoriónica) puede y debe ser determinado por ultrasonido en cualquier gestación múltiple, no se pueden ver las conexiones vasculares placentarias. Cuando se determina que los gemelos son monocoriónicos, especialmente si no hay signos de TTTS, se asume que las conexiones vasculares están presentes. Los vasos conectores pueden verse solamente al insertar un endoscopio en el útero (como durante la cirugía fetoscópica láser) o al examinar la placenta después del parto.

Los tipos de transfusión en los gemelos monocoriónicos son crónica, aguda o aguda superpuesta en una transfusión crónica. El TTTS crónico aparece pronto, en el primer trimestre o a la mitad del primer trimestre del embarazo y generalmente es el resultado de la transfusión de productos sanguíneos del gemelo donador al receptor a través de conexiones arteria a vena. Las transfusiones agudas pueden darse durante el trabajo de parto o en cualquier otro momento durante el embarazo cuando ocurre un diferencial significativo de presión sanguínea entre los gemelos monocoriónicos. Como ejemplo de lo anterior, cuando un gemelo monocoriónico fallece por cualquier motivo y el gemelo aún vivo sangra súbitamente a través de las conexiones hacia el gemelo que ha fallecido (vea la Figura 4). Se piensa que las conexiones arteria a arteria y vena a vena pueden ser el tipo de conexión que provoca la transfusión aguda en tales casos. Si el donador fallece en el TTTS crónico, puede darse una transfusión aguda ‘inversa’ del recipiente hacia el donador. Nuevamente, esto depende del tipo de vasos conectores presentes.

Los vasos conectores son ultimadamente la causa de la mayoría de las complicaciones cuando los gemelos monocoriónicos se comparan con gemelos con placentas separadas. Además de los efectos descritos anteriormente que la TTTS crónica y aguda pueden tener en los bebés, se piensa que los vasos conectores juegan un papel en los casos donde un gemelo monocoriónico tiene un defecto congénito (p. ej. del corazón, riñón, intestinal, etc.) no presente en su gemelo ‘idéntico’. En este caso, pudo haberse dado una transfusión muy temprano, en el período embrionario, cuando los diferentes órganos se están desarrollando. Sospechamos que las conexiones y una transfusión significativa puede resultar en la pérdida muy temprana de un gemelo (gemelo desvanecido en el ultrasonido), con el subsiguiente nacimiento de un solo bebé.

De todas las terapias disponibles para el TTTS, solamente la cirugía fetoscópica láser está dirigida a las conexiones vasculares entre los gemelos. Al desconectar virtualmente a los gemelos, la cirugía láser puede detener la transfusión crónica de sangre de un gemelo al otro y evitar la transfusión sanguínea súbita y aguda en caso de que un gemelo fallezca. Este último caso es de particular preocupación cuando los gemelos no comparten equitativamente su placenta y un gemelo tiene una parte muy pequeña como para sobrevivir más allá del principio o la mitad del embarazo.






· Conexiones de los Vasos Sanguíneos

· Parte Correspondiente de la Placenta Monocoriónica Igual y Asimétrica

· Resumen




 

 
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